Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска АМН України
ВСТУП
Сучасний етап розвитку фармакотерапії характеризується з одного боку, певними досягненнями у покращенні якості та подовженні тривалості життя хворих кардіологічного профілю, а з іншого – дедалі зростаючим обсягом документованої інформації щодо випадків побічної дії препаратів, що використовуються в офіційній клінічній медицині [1]. Альтернативним підходом, що забезпечує достатню безпечність лікування і у багатьох випадках є клінічно ефективним, є застосування високотехнологічних фітокомпозицій (фітоконцентратів) [2, 3].
Виконані нами у рамках зазначеного напрямку попередні клінічні дослідження дозволили виявити сприятливий трофічно-регуляторний вплив на міокард у хворих з початковою серцевою недостатністю фітоконцентрату Кордевіт та достовірну антиаритмічну дію останнього при комбінуванні його з фітоконцентратом Неврін, який при монозастосуванні виявляє самостійну негативну хронотропну дію разом із здатністю змінювати вегетативний баланс міокарда у бік підсилення парасимпатичних регуляторних впливів [2, 3, 4]. Базуючись на цих результатах, вбачається доцільним подальше вивчення терапевтичних можливостей зазначенних фітокомпозицій у кардіологічній клініці.
Обгрунтування дослідження
І. Відомо, що в сучасному лікуванні артеріальної гіпертензії (АГ) та ішемічної хвороби серця (ІХС) широко застосовуються антагоністи кальцію і, насамперед, нифедіпін. В той же час, відомо, що при застосуванні цього препарату, як правило, спостерігається прискорення частоти серцевих скорочень, що не тільки погано переноситься багатьма пацієнтами (тахікардія, особливо при фізичних навантаженнях), а й є потенційно небезпечним з прогностичної точки зору, зважаючи на перманентну симпато-адреналову активацію [5]. Актуальність подальшого пошуку у зазначеному напрямку підтверджується, насамперед, відомими даними (в т.ч. отриманими за допомогою мета-аналізу) про те, що антигіпертензивне лікування короткодіючими антагоністами кальцію (нифедипін) асоціюється із збільшенням частоти випадків інфаркту міокарда у порівнянні з бета-блокаторами та діуретиками [6,7], причому це пояснюється саме здатністю препарата рефлекторно активувати симпато-адреналову систему [ 8 ].
З метою усунення цього небажаного ефекту рекомендується додання до схеми лікування бета-адреноблокатора, але це збільшує ризик появи побічних ефектів. Тому метою даного фрагменту досліджень стало вивчення можливостей фітоконцентрату
Неврін у профілактиці рефлекторного прискорення серцевого ритму під впливом нифедипіну у хворих з АГ та ІХС.
II. Відомо, що вже на початкових стадіях серцевої недостатності у відповідь на зниження серцевого викиду спостерігається периферічна вазоконстрікція,
яка призводить до тканинної гіпоксії, включаючи скелетні м’язи. Цей механізм,
зокрема, лежить в основі зниження толерантності до фізичних навантажень цієї категорії хворих [9]. Зважаючи на відомості щодо механізмів дії фітоконцентратів Кордевіт та Кришталь, вбачається доцільним висловити гіпотезу та здійснити дослідження щодо можливого сприятливого впливу комбінації зазначених засобів на толерантність до фізичного навантаження хворих з першою стадією серцевої недостатності (СН), коли клінічно ефективна перебудова метаболізму периферичних тканин ще є можливою
Матеріал та методи
В першому фрагменті досліджень спостерігався 31 хворий (22 чоловіків, 8 жінок) у середньому віці 49,0 + 3,7 роки без симптомів серцевої недостатності або інфаркту міокарду, в анамнезі. 19 пацієнтів страждало на гіпертонічну хворобу І стадії, 8 пацієнтів страждали на гіпертонічну хворобу II стадії, 6 – хворих на ІХС; поєднання ІХС та АГ мало місце у 6 випадках.
В дослідження не включались пацієнти з тяжкими супутніми захворюваннями / синдромами (онкологічні, інфекційні та ендокринні захворювання, печінкова та ниркова недостатність), а також з паузами більше за 2,5 с, а – v блокадою II – III ступенів, повною блокадою правої або лівої ніжок пучка Гіса, зареєстрованих при добовому холтерівському моніторуванні ЕКГ.
Після вихідного обстеження хворим за клінічними показаннями призначали нифедипін (Корінфар-ретард AWD) у добовій дозі 40 мг (20 мг два рази на день). Після повторного обстеження на фоні лікування нифедипіном, до терапії додавали
Неврін (по 30 кр
апель х 3 рази на день у столовій ложці води – 20 чол, 15 крапель х 3 рази на день – 11 чоловік), який хворі приймали протягом 2-х тижнів, після чого здійснювалось контрольне обстеження.
Обстеження на кожному з 3-х етапів включало холтерівське добове моніторування ЕКГ за наступною стандартною методикою [10].
Всім хворим проводили, з допомогою холтерівської діагностичної системи DRG (США), 24-годинне моніторування ЕКГ, систолічного та діастолічного артеріального тиску. Крім параметрів ектопічнох активності, за даними добового моніторування серцевого ритму оцінювали статистичні показники його варіабельності, що відбивають виразність парасимпатичних регуляторних впливів на серце (SDNN, SDNN індекс, rMSSD, pNN50) у відповідності з рекомендаціями Європейського Товариства кардіологів та Північно-Американського Товариства електрокардіостимуляції та електрофізіології (SDNN-стандартне (середньоквадратичне) відхилення інтервалу RR, SDNN індекс -середня величина SDNN усіх зареєстрованих 5-хвилинних відрізків; гМSSD-квадратний корінь значення середньоквадратичної різниці послідовних RR-інтервалів; рNN50- відсоток послідовних — інтервалів RR, різниця між якими перевищує 50мс [10].
В другий фрагмент роботи включені дані клініко- інструментального дослідження 20-х хворих серцевою недостатністю І клінічної стадії, яким після вихідного обстеження (ехокардіографія за стандартною методикою та велоергометрична проба) призначали комбінацію фітоконцентратів
Кордевіт та
Кришталь ( кожний по 15 крапель 3 рази на добу) впродовж 2-х тижнів після чого здійснювали повторне обстеження за тими ж методиками.
Обробку отриманих даних здійснювали на компю’тері за стандартними статистичними програмами.
Результати та їх обговорення
Як видно з таблиці 1, прийом “Корінфару-ретард” спричиняв підвищення середньодобової частоти серцевих скорочень (ЧСС) на 9,7 %, але після лікування Невріном це прискорення у значній мірі (на 7,5%) усувалось.. Виражене прискорення середньодобової максимальної ЧСС (на 11,4 %) на тлі прийому нифедипіну статистично вірогідно зменшувалось практично до вихідних величин (табл. 1). Аналіз порушень серцевого ритму, показав, що на фоні прийому “Корінфару-ретарду”спостерігалося відчутне збільшення кількості (вірогідно, пов’язане з симпато-адреналовою активацією) надшлуночкових та шлуночкових екстрасистол, але після приєднання до схеми терапії Невріну їх кількість зменшувалась, відповідно, на 26,7 та 25,2 % (табл. 2).
Аналіз добових показників серцевих скорочень (М ± m) Таблиця 1
![]()
![]()
![]()
– р < 0,05 в порівнянні з дослідженням на тлі прийому нифедпіну.
Аналіз порушень серцевого ритму ( М ± m) Таблиця 2
За даними вивчення варіабельності серцевого ритму (ВСР), на фоні клінічно адекватної терапії “Корінфаром” (нормалізація артеріального тиску) спостерігали зниження основних статистичних показників ВСР, що свідчить про несприятливе (патофізіологічно та прогностично) [11] збільшення симпатичних впливів на серце (табл. 3). Прийом Невріну вже у дозі 30 крапель на добу сприяв зменшенню ступеня цих змін (табл.З), що може свідчити про його сприятливу контррегуляторну дію в умовах рефлекторної активації симпатичного відділу вегетативної нервової системи, що її спричиняють дигідропиридинові похідні і, зокрема, нифедипін [ 12, 13 ].
Аналіз показників варіабельності серцевого ритму (М ± m) Таблиця З
< 0,05 в порівнянні з дослідженням на тлі прийому нифедпіну
Аналіз результатів, отриманих у другому фрагменті дослідження, показав, що прийом комбінації Кордевіту та Кришталю достовірно підвищував толерантність до фізичного навантаження, але не впливав на величину фракції викиду лівого шлуночка за даними ехоКГ та на рівень артеріального тиску на ідентичному рівні велоергометричного навантаження. Натомість, виявили статистично достовірне обмеження приросту ЧСС під час виконання навантаження, що найшло своє відображення у зменшенні (на 11,5 %) величин подвійного добутку – загальноприйнятого маркера споживання міокардом кисню
Потужність порогового ВЕМ – навантаження (W), фракція викиду лівого шлуночка (ФВ) та показники гемодинаміки (ЧСС, АД сист., ПД) на ідентичному рівні навантаження до (1) та після (2) приєднання Невріну до стандартної схеми терапії у хворих із початковою серцевою недостатністю (М±m)
Таблиця 4
Примітки:
ЧСС – частота серцевих скорочень
АД сист. – систолічний артеріальний тиск
ПД – подвійний добуток (ЧСС х АД сист./100).
Отримані результати свідчать про здатність поєднаного застосування Кордевіту та Кришталю певною мірою підвищувати толерантність до фізичного навантаження хворих із початковою серцевою недостатністю. В основі цього феномена, очевидно, лежить здатність зазначеної фітотерапевтичної комбінації зменшувати енерговитрати міокарда за рахунок поліпшення вегетативної регуляції серцевого ритму (підвищення парасимпатичного тонусу, уповільнення частоти серцевих скорочень) при виконанні ідентичного рівня фізичного навантаження (табл.4).
ВИСНОВКИ
1. Прийом нифедипіну (“Корінфар”) супроводжується, незважаючи на його адекватну антигіпертензивну дію, несприятливими кардіорегуляторними змінами, що полягають у: а) прискоренні частоти серцевих скорочень у стані спокою та під час фізичного навантаження, б) зростанні добової ектопічної активності міокарда, в) зниженні показників варіабельності серцевого ритму, що відбиває активацію симпатичного відділу вегетативної нервової системи.
2. Додання до нифедипіну фітоконцентрату
Неврін у добовій дозі 30-60 крапель дозволяє блокувати зазначені негативні кардіорегуляторні зсуви за рахунок підвищення парасимпатичної ланки регуляції серця.
3. Фітотерапевтична комбінація
Кордевіту та
Кришталю виявляє здатність помірно, але достовірно поліпшувати фізичну працездатність хворих з початковою стадією серцевої недостатності (за даними велоергометричного навантажувального тесту). Найбільш імовірним механізмом цього ефекту можна вважати зменшення енерговитрат міокарда за рахунок поліпшення (економізації) гемодинамічного з
абезпечення фізичного навантаження.
4. Прийом
Невріну у дозуванні 30 – 60 крапель на добу може бути рекомендований як засіб профілактики побічної дії нифедипіну (рефлекторна тахікардія; надмірне прискорення серцевого ритму при фізичних навантаженнях).
5. Комбінація Кордевіту та Кришталю може бути застосована як ад’ювантний засіб у комплексному стандартному лікуванні початкової серцевої недостатності.
ЛІТЕРАТУРА
1. Безопасность лекарств // Экспресс – информация. – 1995 – № 4 . – с. 8.
2. Застосування рослинного концентрату
Кордевіт у формі концентрату (крапель) для пероралъного вживання в комплексному лікуванні хворих кардіологічного профілю з дисфункцією міокарда лівого шлуночка. Заключний звіт / Вик.: Воронков Л.Г., Паращенюк Л.П.- Київ, 1999. – 15 с.
3. Вивчення впливу фітоконцентрату
Неврін на стан вегетативного контролю серцевого ритму у кардіологічних хворих. Звіт / Вик.: Воронков Л.Г., Чабан Т.І. – Київ, 1999. – 11 с.
4. Клінічна оцінка антиаритмічної дії комбінації фітоконцентратів
Неврін та
Кордевіт. Заключний звіт / Вик.: Воронков Л.Г., Сичов О.С., Чубучний В.М. – Київ, 2000. – 16 с.
5. Haverkamp W., Breithardt G. Heart rate as a target for the prevention of sudden death. /Europ. Heart J. – 1999.-VoU.- Suppl H. – P.H 76- H 84.
6. Psaty B.M. et al. The risk of myocardial infarction associated with antihypertensive drug therapies. // JAMA. – 1995. – v.274. – p. 620 – 625.
7. Pahor M. et al. Long term survival and use of antihypertensive medications in older persons . //Am. Ger. Soc. – 1995. – v. 43 (II). – p. 1191 -1197.
8. Furberg CD. et al/ Nifedipine: dose -related increase in mortality in patients with coronary heart disease. // Circulation. – 1995. – v. 92 (5). – p. 132133.9. Minotti J.R., Christoph L, Oka R. Impaired skeletal muscle function in patients with congestive heart failure: relationship to systemic exercise performance. J. Clin Invest.-1991. – Vol. 88. – p. 2077 – 2082.
10. Клінічна оцінка антиаритмічної дії комбінації фітоконцентратів
Неврін та
Кордевіт. Заключний звіт / Вик.: Воронков Л.Г., Сичов О.С., Чубучний В.М. – Київ, 2000. – 16 с.
11. Ferrari R., Nesta F., Boraso A. Increased heart rate is detrimental: the myocardial metabolic theory / Europ. Heart J. – 1999.-Vol.l.- Suppl H. – P. H24-H28.
12. Opie L.H. Calcium channel blockers for hypertension: dissecting the evidence for adverse effects // Arner. J. Hypertension. – 1997.-Vol. 10.- P. 565577.
3. Grossman E., Messerli F.H., Grodzicki Т., Kowey P. Should a moratоrium be placed on sublingual nifedipine capsules given for hypertensive emergencies and pseudoemergencies ? // JAMA. – 1996. – v. 276. – p. 1328 -1331.
